Ženám v období prechodu  treba rozumieť…

Ženám v období prechodu treba rozumieť…

Publikované: 12.01.2009

Zobrazenie: 0

Len máloktorý muž u nás môže prehlásiť, že ženám skutočne rozumie. Doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc., riaditeľ Ústavu pre starostlivosť o matku a dieťa v Prahe tak môže urobiť s úplne čistým svedomím.

 Tridsaťročná prax v odbore gynekológie a pôrodníctva ho k tomu oprávňuje a doslova predurčuje. Množstvo žien, ktoré liečil, operoval, ktorým pomáhal priviesť na svet deti, sa dá len ťažko spočítať. Sú ich tisíce. Veľmi dobre rozumie aj obdobiu, ktoré je pre mnohé ženy obávaným strašiakom. Prechod – odborne klimaktérium – je slovo, ktoré v ženách vyvoláva mnohé obavy a v ich mysliach evokuje nespočetné otázky. Na tie najpodstatnejšie zameral pán docent svoje odpovede.

Keď sa niečoho obávam, je dobré vedieť, čo to vlastne je. Ako teda priblížite ženám, čo je to klimaktérium?

Klimaktérium je prirodzeným vývojovým obdobím v živote ženy, ktoré začína niekoľko rokov pred menopauzou. Charakterizujú ho ťažkosti, ktoré súvisia s postupným vyhasínaním činnosti vaječníkov. Menopauza je definovaná ako posledné menštruačné krvácanie. Dá sa stanoviť len retrospektívne – teda spätne, keď po poslednej menštruácii nastáva obdobie amenorey – obdobie bez menštruačného krvácania – dlhšie než 12 mesiacov. Ďalším dôležitým pojmom je perimenopauza. Tá je definovaná ako interval 1 rok pred a 1 rok po menopauze, počas  ktorého sa obvykle manifestujú vazomotorické symptómy, nepravidelnosti menštruačného cyklu, urogenitálne ťažkosti ako suchosť pohlavných slizníc a dyspareunia – teda nepríjemné až bolestivé pocity pri pohlavnom styku. Premenopauza je obdobie pred menopauzou, dochádza pri nej k poruchám dozrievania folikulov, anovulačným cyklom, zníženiu produkcie progesterónu a tým k relatívnemu hyperestrinizmu – nadbytku estrogénov. Jej možným vyústením sú organické zmeny ako rast polypov (výrastky na slizniciach), hyperplázia endometria (zväčšenie maternicovej sliznice), metrorágia (chorobné krvácanie z maternice mimo obdobia menštruácie),   až karcinóm endometria (zhubný nádor maternice). Postmenopauza je obdobím po menopauze a je charakterizovaná hypoestrinným stavom – nedostatkom estrogénov – a zvýšenými hladinami gonadotropínov.

Vo vyspelých krajinách nastáva menopauza u žien v 41 – 55 rokoch. S predlžujúcim sa vekom populácie dochádzalo aj k predlžovaniu veku menopauzy. Ostatných dvadsať rokov je tento vek už stabilný. Obdobie postmenopauzy a tým aj hypoestrinný stav zaberajú v živote ženy minimálne 1/3 života. K zníženiu veku menopauzy prispieva fajčenie, pobyt vo vysokých nadmorských výškach, diabetes mellitus a iatrogénny vplyv (lekársky zákrokodstránenie  adnexu  – teda vaječníkov a vajcovodov, iradiácia – ožarovanie,  hormonálna kastrácia).

Pokles folikulárnej aktivity s postupným znižovaním estrogénov vedie k vzniku heterogénneho, čiže rôznorodého súboru príznakov označovaných ako klimakterický syndróm.

Z toho, čo ste uviedli, je zrejmé, že klimaktérium je obdobím celého radu zložitých zmien v organizme ženy a klimakterický syndróm určite nie je nič závideniahodné. Ako sa prejavuje?

Prejavy môžeme rozdeliť na vegetatívne, organické, metabolické a psychosociálne. Typické sú návaly tepla, nespavosť, prírastok telesnej hmotnosti, opuchy, zmeny nálady, krvácanie, bolesti hlavy, mastodýnia (citlivosť až bolestivosť prsníkov). Obdobie trvania klimakterického syndrómu je dosť variabilné. Obyčajne začína v premenopauze a končí 5 až 10 rokov po menopauze. Určenie záťaže klimakterického syndrómu je ťažké a ide skôr o subjektívne hodnotenie. Bol vytvorený Kuppermanov index na kvantifikáciu ťažkostí. Ide o hodnotenie jednotlivých symptómov a násobkov miery ich záťaže.

Pán  docent, pokúste sa jednotlivé poruchy opísať podrobnejšie.

Medzi psychosociálne poruchy môžeme zaradiť zmeny v oblasti kognitívnych a afektívnych funkcií – zhoršenie pamäti, zhoršenie schopnosti koncentrácie, úzkosť, strata libida, zníženie sebavedomia, plačlivosť, popudlivosť, časté sú poruchy spánku a s tým súvisiace depresívne reakcie.

Subjektívne najnápadnejším symptómom klimaktéria sú vegetatívne vazomotorické poruchy. Ide o návaly tepla, ktoré sa dajú predvídať. Trvajú niekoľko minút, často sa objavujú v noci a prispievajú k poruchám spánku. Typickým obrazom je pocit tepla, ktorý sa šíri z oblasti brucha smerom k hlave ženy, a potom na ramená a chrbát. Objavuje sa až u 75 % klimakterických žien.

Medzi organické symptómy nedostatku estrogénov patrí atrofizácia (stenčenie) dermy (kože) a epidermy (pokožky), teda vrstiev kože. Ďalej pristupujú atrofické zmeny na slizniciach, kostiach a prsnej žľaze. Najväčšie zmeny nastávajú v tkanivách s estrogénnymi receptormi, ako sú pošvová sliznica, vulva, maternica, vaječníky a vajcovody – jedným slovom adnexy, nosné sliznice. Dochádza k stenčovaniu pošvovej sliznice, k zmene pH, atrofizácii adnexov, maternice. Strata elasticity panvového dna môže spôsobiť poruchy jeho statiky s rozvojom zostupu panvových orgánov. Dochádza k atrofizácii sliznice močového mechúra s príznakmi ako polakizúria (časté močenie počas dňa), dyzúria (obťažné a bolestivé močenie) a urgentná inkontinencia (samovoľný nechcený únik moču). Dlhodobý nedostatok estrogénov vedie k metabolickému estrogén deficitnému syndrómu, ku ktorému zaraďujeme osteoporózu, aterosklerózu a zmeny v lipidograme.

Osteoporóza je charakterizovaná úbytkom kostnej hmoty a poškodením jej mikroarchitektúry. S tým súvisí aj maximum patologických zlomenín v oblasti tiel stavcov, krčka stehennej kosti a dolnej časti predlaktia. Riziko zlomenín u žien v postmenopauze dosahuje až 40 %. Medzi rizikové faktory osteoporózy patrí pozitívna rodinná a osobná anamnéza, zníženie BMI, fajčenie cigariet, nadmerné pitie alkoholu, nedostatok vitamínu D a vápnika, predčasná menopauza a etnikum. Najviac ohrozené sú belošky, menej aziatky a najmenej černošky. Dôležitý je aj kostný pool, s ktorým vstupuje žena do menopauzy. Tento pool sa vytvára maximálne do 35. roku života ženy, a potom dochádza k jeho postupnému znižovaniu s maximom po menopauze. Diagnostika osteoporózy je založená predovšetkým na osteodenzitometrii (vyšetrení stavu kostnej hmoty). Kostná denzita znížená na 1 až 2,5 smerodajnej odchýlky je označovaná ako osteopenia; nad 2,5 ako osteoporóza.

Pri vymenúvaní nemôžem zabudnúť na ischemickú chorobu srdca. U mužov je približne 10-krát častejšia než u žien pred menopauzou. Po menopauze sa riziko vyrovnáva a dokonca dochádza k miernemu rastu rizika u žien. Účinok prevencie estrogénov na vznik ICHS nie je celkom jasný. Predpokladá sa priamy vplyv na lipidogram, s redukciou LDL a rastom HDL. Pravdepodobný je aj vplyv estrogénov na cievny endotel (výstelku) a ich vazodilatačný efekt.

 

Myslím, že teraz je ženám obdobie klimaktéria jasnejšie, ale rozsah ťažkostí, ktoré ste spomenuli, v nich určite vyvoláva otázku, čo sa s tým dá robiť. Aké sú možnosti liečby?

Liečba by mala byť komplexná a zároveň cielená na dominantné prejavy ťažkostí. Všeobecne môžeme  odporúčať zásady zdravého života, ako je primeraná telesná aktivita, obmedzenie návykových látok, dietetické opatrenia, snahu vyvarovať sa pádov, ktoré môžu zapríčiniť zlomeninu. Na nehormonálnu liečbu vegetatívnych prejavov klimakterického syndrómu sa môžu použiť lieky Clonidin, Metyldop a Propranolol. Ich efekt je, bohužiaľ, len o trochu vyšší než efekt placeba. Pri liečbe depresívnych stavov sa môžu podávať sedatíva, antidepresíva a SIRS (selektívne inhibítory spätného vychytávania sérotonínu). V prevencii osteoporózy sa odporúča zvýšený prísun vápnika, vitamínu D, fluóru. V liečbe sú liekom voľby bifosfonáty.

Klimakterický syndróm spôsobuje nedostatok estrogénov, a preto sa ich substitúcia ukazuje ako vcelku logická. Najväčší význam má práve substitúcia len estrogénmi (ERT – Estrogen Replacement Therapy) a je indikovaná iba ženám po hysterectomii – teda po odstránení maternice. Samotný estrogén vedie u žien s maternicou k rozvoju hyperplázie endometria a následne k rozvoju karcinómu endometria, preto sa k liečbe pridáva gestagén, ktorý tento vplyv estrogénov eliminuje. HRT (Hormonal Replacement Therapy)  je teda liečba, pri ktorej sa kombinuje estrogén s gestagénom. HRT sa dnes indikuje klimakterickým ženám s výraznými vegetatívnymi alebo organickými prejavmi, ktoré negatívne ovplyvňujú kvalitu života ženy.

 

Ženy to už majú teda dobré. Pri klimakterických ťažkostiach budú užívať hormóny a na celé roky majú pokoj. Je to tak?

Bolo by to pekné, keby to bolo také jednoduché, ale nie je. Hormóny sa majú aplikovať len na čas nevyhnutne potrebný a v minimálne účinných dávkach, ktoré vedú k potlačeniu klimakterických príznakov. Ženám bez klimakterických príznakov sa HRT neindikuje. Tu sú totiž riziká HRT vyššie než ich pozitíva. Navyše má HRT svoje kontraindikácie.

Aké hormóny môže žena v klimaktériu dostávať?

Môžu sa použiť samostatne vstavané, a to v období premenopauzy, kedy je relatívny hyperestrinizmus – teda nadbytok estrogénov. Táto liečba sa využíva na prevenciu a zníženie dysfunkčného krvácania.

Liečba samotnými estrogénmi je možná len u žien bez maternice. Aplikovanými estrogénmi sú estradiol (mikronizovaný estradiol, estradol valerát), konjugované equinne estrogény a estriol. Existuje celý rad rôznych spôsobov  podávania – per orálny, keď pacientka liek prehltne, alebo je možné použiť transdermálnu aplikáciu, keď sa liečivo do tela uvoľňuje z náplasti nalepenej na koži. Existujú aj lieky, ktoré sa striekajú do  nosa. Ďalšou možnosťou sú lieky vaginálne.

U žien, ktoré majú maternicu, je indikovaná kombinovaná hormonálna terapia HRT (kombinácia estrogénu s gestagénom) – gestagén sa k estrogénu pridáva len ako prevencia vzniku hyperplázie endometria a následne aj adenokarcinómu endometria. HRT sa používa v niekoľkých liečebných režimoch: cyklickom, sekvenčnom a kontinuálnom. Cyklický režim sa najčastejšie používa u žien v premenopauze, môže sa nahradiť aj nízko dávkovanou antikoncepciou. Sekvenčný režim, v ktorom sa pridáva ku kontinuálnemu estrogénu v druhej fáze cyklu gestagén, je vhodnejší pre ženy v perimenopauze,  a kontinuálny režim sa používa u žien v postmenopauze, keď je už menštruácia nežiaduca.

Samostatnou skupinou sú selektívne regulátory tkanivovej estrogénnej aktivity (STEARs). Predstaviteľom tejto skupiny je Tibolon, látka štrukturálne podobná gestagénom. Vykazuje estrogénnu aktivitu na pošvovú sliznicu, cievnu stenu, kostné tkanivo a je účinná pri vegetatívnych klimakterických symptómoch. Nespôsobuje proliferáciu (chorobný rast) endometria a nezvyšuje denzitu (hustotu) prsného tkaniva.

Škála možných liekov a rôznych aplikačných foriem je teda značná. Má hormonálna substitučná terapia nejaké riziká?

Bohužiaľ, áno. V ostatnom čase sa robilo niekoľko štúdií na veľkom počte žien, ktoré významne zmenili predtým tak optimistický pohľad na HRT a jeho preventívne podávanie. Z mnohých štúdií najvýznamnejšie sú nasledujúce: ERA 2000 (Estrogen Replacement and Atherosclerosis Trial), ESPRIT 2002 (Estrogen in the Prevetion of Re-infarction), HERS 1998 (Heart and Estrogen Replacement Study), WEST 2001 (Women´s Estrogen for Stroke Trial), WHI-EP 2002, 2003 (Women´s Health Initiative – Estrogen and  progestine), WHI-E 2004 (Women´s Health Initiative – Estrogen only). Účelom štúdií bolo definovať vzťah HRT a malígnych tumorov, HRT a kardiovaskulárnych rizík, HRT a osteoporózy.

Vidieť, že účinky HRT sa skutočne starostlivo sledujú. Na ktoré hlavné riziká by ste chceli upozorniť podrobnejšie?

Často diskutovaný je vzťah HRT a karcinómu prsníka. Hormonálna substitučná terapia zvyšuje relatívne riziko karcinómu prsníka. Toto riziko závisí od dĺžky podávania a po vysadení začína klesať. Po 5 rokoch je riziko porovnateľné s rizikom žien, ktoré HRT neužívali. Vplyv HRT sa znižuje s rastúcim BMI. Riziko karcinómu prsníka je odlišné pre rôzne režimy HRT. Pri užívaní samotných estrogénov je relatívne riziko 1,3, pri kombinovanej HRT je toto riziko 2,0, pričom vyšším rizikom je zaťažená cyklická než kontinuálna aplikácia. Pozitívnym javom je fakt, že užívateľky HRT majú nižšiu mortalitu na karcinóm prsníka ako ženy, ktoré ochorejú týmto karcinómom a HRT neužívajú. Väčšinou ide o diferencovanejšie karcinómy a ženy, ktoré užívajú HRT, sa častejšie posielajú na mamografické vyšetrenie.

A aký je vzťah medzi HRT a kardiovaskulárnymi rizikami?

Pôvodné predpoklady preventívneho pôsobenia HRT vo vzťahu k ischemickej chorobe srdca zmenila štúdia HERS. Aplikácia konjugovaných estrogénov v kombinácii s medroxyprogesteronacetátom viedla k vyššiemu výskytu koronárnych príhod oproti skupine, ktorej bolo podávané placebo – teda „liek“ bez účinnej látky. Spozorovaný bol aj zvýšený výskyt tromboembolických komplikácií. Najrozsiahlejšia štúdia WHI dospela k podobným výsledkom. V skupine užívateliek HRT (0,625 CEE+ 2,5 mg MPA) bol dokázaný vyšší výskyt srdcovej ischémie, mozgovej ischémie a tromboembolických komplikácií. Dokázaný pozitívny vplyv v prevencii fraktúr krčka stehennej kosti, karcinómu endometria a kolorektálneho karcinómu, bohužiaľ, nevyváži uvedené kardiovaskulárne riziká.

Ktorým pacientkam sa nemá HRT podávať, kde je HRT, odborne povedané, kontraindikovaná? 

Podľa súčasných poznatkov sú dnes uznávanými kontraindikáciami aktuálny karcinóm prsníka, dosiaľ neliečený karcinóm endometria (úspešne liečený, dobre diferencovaný karcinóm endometria v nízkom štádiu nie je považovaný za kontraindikáciu), hlboká žilová trombóza a pľúcna embólia, intraarteriálna trombóza (ischemická choroba srdcová či mozgová), neobjasnené vaginálne krvácanie, ťažká hepatopatia s poruchou funkcie pečene.

 

Existuje veľa žien, ktoré majú klimakterické ťažkosti, bohužiaľ, majú aj vyššie spomínané kontraindikácie alebo hoci len obavu HRT užívať. Myslíte, že im môžu pomôcť fytoestrogény? Čo vlastne tieto látky v organizme spôsobujú?

Fytoestrogény sú látky rastlinného pôvodu s molekulou podobnou prirodzeným estrogénom fenolického charakteru cicavcov (izoflavóny, lignany, kumestany a stilbén). Fytoestrogény obsahuje viac ako 300 rastlín.

Izoflavóny sa vo vysokej miere nachádzajú vo vikovitých rastlinách (sója fazuľová, ďatelina červená), v malom množstve sa vyskytujú v raži a niektorých druhoch ovocia (ríbezle, hrozno). Lignany sa vyskytujú v semenách, strukoch a v niektorých druhoch drobného ovocia. Pri spracovaní sa však, bohužiaľ, z potravy odstraňujú vo forme šupiek a vlákniny. Vysoké zastúpenie majú napr. v ľanovom oleji. Kumestany nájdeme vo veľkej miere v lucerne. Stilbeny obsahujú šupky červeného hrozna.

Epidemiologické štúdie na ázijských ženách, kde je celoživotne zvýšená spotreba fytoestrogénov, ukazujú na dokázateľne nižší výskyt nádorových ochorení (až 20-krát). Ide o karcinómy prsníkov, karcinóm vaječníkov, karcinóm endometria. Tieto štúdie viedli k hypotéze o protinádorovom ochrannom účinku fytoestrogénov. Podobná súvislosť bola pozorovaná vo výskyte aterosklerózy a osteoporózy. Dôležitá je však aj celková doba užívania fytoestrogénov. Rozdiely v tejto morbidite sa nedajú pozorovať len v podiele  fytoestrogénov v potrave, ale tiež v širokom komplexe životného štýlu,  v zložení   potravy, genetických dispozíciách, aj celkovej úmrtnosti. Fytoestrogény sú veľmi slabé estrogény s aktivitou 100 – 1 000-krát nižšou než je účinok estradiolu. V ľudskom organizme však môžu byť prítomné v koncentrácii 100-krát vyššej než endogénne estrogény. Vplyv estrogénov na metabolizmus môže byť estrogénny alebo antiestrogénny a závisí od celého radu faktorov, ako je ich koncentrácia, koncentrácia estrogénnych receptorov, typ receptora, a ďalej od individuálnych charakteristík  ako je vek, pohlavie atď. Môžu ovplyvňovať estrogénové receptory, metabolizmus syntézy proteínov, transport vápnika, oxidáciu lipidov, diferenciáciu buniek, alebo mať účinok rastových faktorov. Izoflavóny stabilizujú LDL cholesterol pred oxidáciou, zlepšujú vazodilatáciu ciev a výrazne tak prispievajú k potlačeniu rozvoja aterosklerózy. Lignany (equol a enetrolakton) výrazne znižujú u žien riziko rozvoja karcinómu prsníkov. Zistilo sa, že ženy s karcinómom prsníka vylučujú močom výrazne nižšie množstvo lignanov ako ženy zdravé, nech sú ich stravovacie návyky akékoľvek. Stilbeny majú zasa výrazný antioxidačný charakter. Fytoestrogény sa intenzívne skúmajú a ich význam pre prevenciu či liečbu klimakterického syndrómu nie je celkom objasnený.  Niektoré štúdie však poukazujú na efekt v liečbe vegetatívnych symptómov vo výške 30 až 35 percent. Zhoda sa dosiahla v názore, že ich pozitívny účinok na zdravie vo všeobecnosti prevyšuje potenciálne riziká. Dosiaľ nebola stanovená odporúčaná denná dávka fytoestrogénov, ktoré sú konštruované vo forme potravinových doplnkov.

Z toho, čo uvádzate, sa zdá, že účinnosť fytoestrogénov je výrazne nižšia než účinnosť HRT, ale na druhej strane sa nedokázali riziká pri ich užívaní. Je to tak?

Opatrnosť je na mieste v prípade ploštičníka strapcovitého, ktorý patrí tiež medzi fytoestrogény. Európska lieková agentúra a výbor pre rastlinné prípravky publikovali správu o častejšom výskyte hepatopatie – teda možného poškodenia pečene – u žien užívajúcich rastlinné prípravky s výťažkami z ploštičníka strapcovitého.

Pokiaľ teda potravinový doplnok nebude obsahovať spomínaný ploštičník strapcovitý, ale kombináciu výťažkov ďateliny lúčnej a ľanu siateho,  odporučíte žene, ktorá má klimakterické ťažkosti a nechce alebo nemôže užívať HRT, takýto produkt s čistým svedomím?  

Ako som už uviedol, ukazuje sa, že fytoestrogény môžu byť značným prínosom pre zdravie ženy. Takže by som takúto kombináciu odporúčal s čistým svedomím.